Роды после операции на матке

    Еще в середине прошлого века кесарево сечение было операцией отчаяния. Сейчас кесарево сечение - это уже не борьба за жизнь, а борьба за сохранение здоровья матери и ребенка, оно составляет 15% всех родов в России. А успехи гинекологии позволяют проводить органосохраняющие операции женщинам с миомой матки, с пороками развития матки и трубной беременностью. Естественно, количество здоровых женщин, планирующих следующую беременность после оперативных вмешательств на матке, возрастает.

Уже никто не воспринимает беременность у женщин с оперированной маткой как особо редкую ситуацию, по данным различных авторов беременность после кесарева сечения отмечается в 4–8% от всех беременных. Даже сам термин «рубец на матке» (зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства) считают не совсем точным, ведь зачастую при повторных операциях место предыдущего разреза обнаружить не удается. Если еще несколько лет назад правило Кесарево сечение однажды — кесарево сечение всегда являлось аксиомой для всех акушеров-гинекологов, то последние десять лет все больше женщин с оперированной маткой получают возможность родить естественным путем.

Кому можно планировать самостоятельные роды после операции на матке?

    Несмотря на оптимистические тенденции, далеко не всегда женщине с оперированной маткой можно провести роды естественным путем. Для этого необходимо учитывать многие факторы и в первую очередь, это вид оперативного вмешательства, после которого сформировался данный рубец.
Если рубец сформирован после операции кесарева сечения, то важно, каким разрезом была проведена операция. Для естественных родов необходимо, чтобы первая операция была произведена в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом («под трусиками»). В этом случае мышечные волокна лучше срастаются и заживают, такой рубец способен выдержать нагрузку следующей беременности и родов или, как говорят врачи, является состоятельным. Продольный разрез на матке по средней линии живота в настоящее время применяется редко, в основном, при необходимости экстренного родоразрешения. Рубец после двух и более операций считается противопоказанием к естественным родам.

Если рубец на матке образовался в результате удаления узлов на матке (миомэктомии) или реконструктивной операции при пороках матки (метропластики), то решающей будет информация о том, как протекало заболевание и как оно лечилось. Если вы планируете беременность после любой операции на матке, обязательно сохраните все медицинские документы! В частности, важно, где располагались узлы до удаления, их размеры, подробное описание УЗИ до операции и хода операции и послеоперационного периода. Обычно миомы небольших размеров, расположенные на наружной стороне матки, удаляются без вскрытия полости последней. Рубец после такой операции сформируется более состоятельным, чем при вскрытии полости матки для удаления узлов, расположенных между волокнами мышцы матки. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%. Рубец на матке после миомэктомии, произведённой во время беременности, служит показанием к кесареву сечению. Если рубец на матке образован при перфорации матки во время аборта, то естественные роды возможны, если операция была ограничена только ушиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки, а отверстие располагалось по передней стенке матки.

    Кроме вида операции, при планировании естественных родов учитывают то, как протекал послеоперационный период. Так, после кесарева сечения может быть послеродовый эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки), субинволюция матки (недостаточное сокращение матки после родов), задержка частей последа в полости матки с последующими выскабливаниями. Все это усложняет формирование полноценного рубца. Для последующих естественных родов течение послеоперационного периода должно быть гладким, без признаков воспаления, в области рубца не должно быть гематом (скоплений крови), нагноений. Также к неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят травмирующие полость матки аборты и выскабливания полости матки, выполненные после операции. Они значительно ухудшают прогноз предстоящих родов и увеличивают риск формирования неполноценного рубца.

После кесарева сечения необходимо учитывать те показания, по поводу которых оно выполнялось. Понятно, что часть показаний к первому кесареву сечению останутся неизменными. Это, например, касается размеров и особенностей строения таза женщины или наличия каких-то хронических заболеваний (близорукость с изменениями на глазном дне, пороки сердца и др). Часть показаний к кесареву сечению не повторяется в последующих родах. Это показания, связанные с положением и внутриутробном страданием плода, слабостью родовой деятельности, отслойкой или патологией расположения плаценты. При этом естественные роды планируют, только если первый ребенок здоров, а настоящая беременность протекает без осложнений.

Временной показатель между родами не имеет решающего значения для состояния рубца на матке. Полное восстановление функциональной полноценности мышечного слоя после оперативного вмешательства происходит в течение 1-2 лет после операции. Рекомендуется выдержать этот интервал, если беременность наступает раньше, то планируют повторное кесарево сечение.

Диагностика состояния рубца

    Для течения беременности и прогноза предстоящих родов с рубцом на матке определяющее значение имеет характер заживления рубца. В зависимости от вида заживления рубец может считаться полноценным (или состоятельным) и неполноценным (или несостоятельным).

Состоятельным считается рубец, в котором произошло полное восстановление мышечных волокон после оперативного вмешательства. Такой рубец способен растягиваться с ростом матки во время беременности, он эластичен и способен к сокращению во время схваток.

Если в рубце мышечная ткань замещается соединительной, то такой рубец будет считаться неполноценным, так как соединительная ткань не способна растягиваться и сокращаться так, как это может мышечная ткань.

Обследование рубца на матке до беременности возможно с помощью гистеросальпингографии (рентгеновское обследование матки после введения в полость матки контрастного вещества), гистероскопии (эндоскопический осмотр полости матки с помощью оптоволокна) и УЗИ. Гистероскопия для оценки состояния рубца необходима пациенткам, после миомэктомии со вскрытием полости матки, кесарева сечения продольным разрезом, после ушивания перфорации матки во время аборта.

Если беременность уже наступила, то диагностика состояния рубца возможна только с помощью динамического УЗИ. При ультразвуковом исследовании, проводимом при доношенной беременности, состоятельным считают равномерный, непрерывный, однородный по своей структуре, послеоперационный рубец. Толщина нижнего маточного сегмента при наличии его однородности и равномерности не влияет на функциональную способность матки к сокращению.

Наличие несостоятельного рубца на матке имеет и свои определенные симптомы: боли в животе, поясничной области, дискомфортные ощущения и болезненность при нажатии на область рубца. Эти симптомы в сочетании с тошнотой, рвотой, кровянистыми выделениями из половых путей, нарушением двигательной активности плода – грозный признак разрыва матки по рубцу. Разрыв матки во время беременности или родов — тяжелейшее осложнение, которое может привести к гибели матери и плода. Женщина должна внимательно прислушиваться к своему самочувствию на протяжении всей беременности, и при появлении выше перечисленных признаков, немедленно обращаться к врачу. При подозрении на неполноценность рубца во время беременности женщина должна быть госпитализирована задолго до родов, в 34-35 недель беременности.

Рубец на матке может вызывать некоторые осложнения и в течении беременности. Чаще всего возникает угроза прерывания беременности в разные сроки и плацентарная недостаточность (поступление недостаточного количества кислорода и питательных веществ через плаценту).

Условия, необходимые для естественных родов

    Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке должны проходить в высококвалифицированном акушерском стационаре (пренатальном центре), где возможна круглосуточная высококвалифицированная хирургическая помощь, при наличии взрослого и детского реанимационного отделений.

Для решения вопроса о методе родоразрешения всем беременным с рубцом на матке показана плановая дородовая госпитализация в 37-38 недель беременности для проведения полного комплексного обследования. В стационаре проводится анализ истории предыдущей операции, беременностей, родов, выявление сопутствующих заболеваний, которые могут препятствовать естественным родам.

Обязательно проводится УЗИ. Задачами УЗИ при дородовой госпитализации являются:
1 Оценка состоятельности рубца, о которой сказано выше.
2. Оценка состояния плода, в том числе с помощью допплерометрии (исследования кровотока в крупных сосудах матки, пуповины и плода): естественные роды планируют, только если состояние плода не внушает опасений.
3. Определение положения и предлежания плода (обязательно продольное, головное).
4. Подсчет предполагаемой массы плода – она не должна превышать 3500гр.
5. Определение положения плаценты – плацента не должна располагаться в области рубца на матке и на расстоянии менее 5 см от шейки матки. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении.
6. Диагностика пуповины: не должно быть многократного обвития пуповины, видимых узлов пуповины.

Всем пациенткам, планирующим роды через естественные родовые пути, должны быть известны все преимущества и риск, как родов через естественные родовые пути, так и повторного кесарева сечения. С будущей мамой проводится беседа, во время которой подробным образом рассказывается о ходе родовой деятельности и возможных осложнениях. Окончательное решение принимает сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения.

Видео о естественных родах после кесарева сечения:

Дальше: Ведение родов после операции на матке >>